No momento em que mais se precisa, muitos beneficiários enfrentam a negativa de tratamento pelo plano de saúde, uma situação que causa angústia e insegurança. Essa prática abusiva é mais comum do que se imagina, com milhares de casos registrados anualmente em todo o Brasil.
Segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), em 2024 foram ajuizadas mais de 300 mil ações contra operadoras de planos de saúde, evidenciando a crescente busca dos pacientes pela defesa dos seus direitos.
O que é negativa de tratamento pelo plano de saúde?
A negativa de tratamento acontece quando o plano de saúde se recusa a custear ou autorizar procedimentos, exames, consultas ou terapias essenciais para o paciente. Essa negativa pode ocorrer por e-mail, aplicativo, telefone ou carta, mas sempre deve ser devidamente justificada.
Por que o plano de saúde deve fundamentar a negativa?
A lei exige que a recusa seja acompanhada de uma justificativa clara e fundamentada. Essa justificativa é fundamental para que um advogado especializado possa avaliar o caso e traçar a melhor estratégia para garantir a autorização do tratamento, protegendo o direito à saúde do beneficiário.
Em quais casos a negativa de tratamento costuma ocorrer?
É frequente que as operadoras neguem:
- Tratamentos oncológicos e quimioterápicos
- Exames genéticos e diagnósticos avançados
- Medicamentos de alto custo e terapias inovadoras
- Tratamentos para transtornos do desenvolvimento infantil
- Procedimentos imunoterápicos
- Cirurgias reparadoras, como as pós-bariátricas
Essas negativas são muitas vezes fundamentadas em argumentos que podem ser questionados judicialmente.
Principais motivos usados pelas operadoras para negar cobertura
- Procedimento não incluído no Rol da ANS
- Tratamento off-label (uso fora da indicação aprovada)
- Período de carência não cumprido
- Alegação de inviabilidade econômica
Porém, muitas negativas são abusivas e passíveis de reversão com a orientação jurídica adequada.
Como reverter a negativa do plano de saúde?
A melhor forma de reverter a negativa é contar com o suporte de um escritório especializado em demandas contra planos de saúde. A análise detalhada do contrato, dos documentos médicos e das justificativas do plano é essencial para fundamentar a contestação, seja administrativa ou judicial.
Por que contar com um especialista?
Um advogado com experiência na área de direito da saúde sabe identificar abusos e lacunas na negativa, ampliando as chances de sucesso na reversão do tratamento negado, além de proteger o beneficiário de novos abusos.
Considerações finais
A negativa de tratamento não deve ser um obstáculo para quem precisa cuidar da saúde. Conhecer seus direitos e buscar orientação especializada são passos essenciais para garantir o acesso aos tratamentos necessários.
No Valmorbida e Zago Advocacia, a defesa dos pacientes contra práticas abusivas de planos de saúde é prioridade, sempre alinhando técnica jurídica e sensibilidade para proteger o que há de mais valioso: sua saúde.
