Descredenciamento de Prestadores de Serviço e o Impacto para o Beneficiário
Você já marcou uma consulta e, de última hora, foi informado que o médico foi descredenciado pelo plano de saúde? Essa situação gera dúvidas e preocupação. Mas afinal, o que é o descredenciamento e como proceder?
O que é descredenciamento?
O descredenciamento ocorre quando um prestador de serviço — médico, clínica, hospital — é retirado da rede credenciada do plano de saúde. Isso significa que esse profissional ou estabelecimento não estará mais disponível para o beneficiário utilizar como opção.
Por que o descredenciamento acontece?
Na maioria das vezes, o motivo está relacionado a questões financeiras. As operadoras de planos de saúde mantêm contratos com prestadores de serviço que envolvem valores, taxas e regras específicas. Quando esses acordos não são renovados ou ajustados, o prestador pode ser descredenciado.
Impactos para o beneficiário
Embora essa relação envolva contratos e valores entre operadora e prestadores, quem sente o impacto direto é o paciente, parte mais vulnerável nessa relação.
Imagine o transtorno de ter uma consulta marcada, apenas para ser avisado que o médico não faz mais parte da rede. Agora, pense em casos mais complexos, como um hospital onde você realiza tratamento há semanas ser descredenciado sem aviso — as consequências podem ser graves.
Regras para o descredenciamento
Para evitar prejuízos ao paciente, existem normas que regulam o descredenciamento de profissionais e estabelecimentos:
- Notificação prévia: O beneficiário deve ser informado com antecedência mínima de 30 dias, garantindo tempo para reorganização e evitar surpresas.
- Substituição equivalente: O descredenciamento não pode ocorrer sem que seja disponibilizado um substituto com condições equivalentes. Por exemplo, se um hospital for retirado da rede, outro com parâmetros semelhantes deve ser oferecido.
- Portabilidade especial: Após a notificação, o beneficiário tem até 180 dias para realizar a portabilidade para outro plano, sem cumprir carência e podendo escolher planos fora da faixa de preço atual.
- Continuidade do tratamento: Quando não houver substituição adequada, deve ser garantida a continuidade dos tratamentos em andamento, sem prejuízos para o paciente.
Atenção às exceções e ao redimensionamento de rede
Há casos em que o descredenciamento ocorre sem aviso, especialmente quando há suspeita de fraude ou irregularidades graves por parte do prestador. No entanto, quando o motivo for apenas financeiro, a operadora não pode simplesmente suprimir o prestador sem oferecer substituição — essa prática é chamada de redimensionamento de rede.
Esse redimensionamento deve ser aprovado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que avalia se a qualidade dos serviços prestados será mantida.
O que fazer se estiver enfrentando essa situação?
Se você ou alguém conhecido está passando por um descredenciamento sem garantias, é fundamental conhecer os direitos assegurados e buscar orientação especializada. Assim, é possível garantir a continuidade do tratamento e, em alguns casos, pleitear indenização por danos morais, quando houver prejuízos causados pela conduta irregular da operadora.
Considerações finais
Manter-se informado e atento às regras que protegem o beneficiário é essencial para evitar surpresas desagradáveis e prejuízos na saúde.
No Valmorbida e Zago Advocacia, acompanhamos as questões relacionadas aos direitos dos beneficiários de planos de saúde, sempre com foco na proteção e defesa daqueles que mais precisam.
